Kein Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung…

Das Bundessozialgericht (BSG) entschied im Verfahren Az. B 1 KR 4/16 R, ob eine in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach Maßgabe des SGB V versicherte Person Anspruch auf eine Krankenbehandlung durch einen als Heilpraktiker bestallten Diplom-Psychologen hat.

Ausweislich von § 28 III SGB V wird die psychotherapeutische Behandlung durch approbierte Ärzte mit Facharztausbildung oder durch psychologische Psychotherapeuten erbracht, wobei ergänzend zu dieser fachlichen Qualifikation noch eine vertragsärztliche Zulassung erforderlich ist.

Die Erlangung der Bezeichnung psychologischer Psychotherapeut setzt eine Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz und dem vorhergehend eine besondere fachliche Weiterbildung und Qualifikation des Diplom-Psychologen voraus.

Das Bundessozialgericht hat vorliegend klargestellt, dass diese Approbation als psychologischer Psychotherapeut zwingende Mindestvoraussetzung ist, damit eine solche Behandlung durch einen Diplom-Psychologen zu  Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt in Betracht kommt. Das bloße erfolgreich abgeschlossene Studium der Psychologie genügt hier für nicht.

Dies ist gerade auch mit Blick auf die Sicherung eines gewissen Standards für die psychologische Behandlung zu begrüßen.

Das Bundessozialgericht hat jedoch in seiner Entscheidung (leider) offengelassen, wie es aussehen würde, wenn ein als psychologischer Psychotherapeut approbierter Diplom-Psychloge, der nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, die entsprechende Behandlung erbracht hätte.

Zwar käme dann nach dem Wortlaut des § 28 III SGB V ebenfalls keine Leistungserbringung zu Lasten der GKV und über den Umweg des § 13 III SGB V kein Anspruch auf Kostenerstattung in Betracht. Jedoch verhält es sich nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts so, dass die fehlende Zulassung dann kein Ausschlusskriterium ist, wenn ein so genannter Systemmangel vorliegt. Ein Systemmangel ist gegeben, wenn im Leistungssystem des SGB V auf Grund eines Systemversagens etwa keine ausreichende Zahl von Behandlern zur Verfügung stehen und deswegen eine Behandlung im System nicht erfolgen kann.

Es wäre zu begrüßen gewesen, wenn das Bundessozialgericht sich hierzu mit Blick auf die psychologischen Psychotherapeuten geäußert hätte, damit an diesem Punkt weitere Klarheit entsteht.

Für die Patienten ergibt sich aus dem Urteil des Bundessozialgerichts zweierlei:

Zum Einen sollten Sie sich bei einer solche Behandlung nur durch einen als psychologischen Psychotherapeuten approbierten Psychologen behandeln lassen. Dieser sollte eine vertragsärztliche Zulassung haben. Ohne Approbation als psychologischer Psychotherapeut besteht absolut keine Chance auf Kostenübernahme. Ohne vertragsärztliche Zulassung besteht eine wohl geringe Chance, wobei Sie hierfür eine Vielzahl von Besonderheiten beachten müssen, damit überhaupt ein Kostenerstattungsanspruch gem. § 13 III SGB V gegen Ihre Krankenkasse in Betracht kommt.

Zum Anderen wäre, sollten Sie sich - als in der GKV Versicherter - durch einen nicht als psychologischen Psychotherapeuten approbierten Psychologen behandeln haben lassen, ggf. prüfen lassen, ob Sie gegen den Psychologen zivilrechtlich eine Schadenersatzanspruch auf Rückzahlung des Honorars haben, sollte Sie von diesem nicht bzw. nicht hinreichend darüber informiert worden sein, das die Behandlungskosten von Ihrer Krankenkassen nicht übernommen werden. § 630c II 2 BGB normiert eine entsprechende Hinweispflicht.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn unter anderem zu allen Fragen betreffend das SGB V und der Durchsetzung und Abwehr von zivilrechtlichen Ansprüchen gegen Behandler, damit Sie der Krankenkasse und den Behandlern auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt bleiben.

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