Wann muss ein (Vertrags-) Zahnarzt die Kosten…

Wann muss ein (Vertrags-) Zahnarzt die Kosten eines Mangelgutachtens im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung tragen

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich im Verfahren B 6 KA 46/13 R mit der Frage zu beschäftigen, unter welchen Voraussetzungen zuerst die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung, dann der zuständige Prothetik-Einigungsausschuss sowie zum Schluss der zuständige Widerspruchsauschuss einen Vertragszahnarzt mit den Kosten für Begutachtung einer prophetischen Versorgung belasten kann und muss, wenn die durchgeführte Begutachtung ergeben hat, dass die prothetische Versorgung fehlerhaft war.

Erbringt ein Vertragszahnarzt im Rahmen des SGB V eine prothetische Versorgung und vermutet die Krankenkasse des Versicherten, dass dem Vertragszahnarzt bei der prothetischen Versorgung ein Fehler unterlaufen ist, so dass im Ergebnis die prothetische Versorgung mangelhaft ist, kann die Krankenkasse unter gewissen gesetzlich geregelten Voraussetzungen die Durchführung eines Gutachtens beantragen, in dem geprüft wird, ob die prothetische Leistung mangelhaft erbracht wurde oder nicht.

Die Richtigkeit dieser Feststellung kann im Zweifel beim Prothetik-Einigungsausschuss und anschließend vor dem Widerspruchsausschuss einer weiteren Überprüfung zugeführt werden.

Im Rahmen des Bundesmantelvertrages für Zahnärzte nebst den Anlagen bzw. dem Ersatzkassenvertrag für Zahnärzte nebst Anlagen ist geregelt, dass grundsätzlich die Krankenkasse die Kosten für die Begutachtung zu tragen hat. Einzig und allein, wenn sich im Rahmen der Begutachtung herausstellt, dass die prothetische Versorgung tatsächlich mangelhaft war, können dem betroffenen Vertragszahnarzt von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, dem Prothetik-Einigungsausschuss und dem Widerspruchsausschuss die Kosten der Begutachtung aufgegeben werden.

Teilweise wurde bzw. wird von des Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, dem Prothetik-Einigungsausschuss und dem Widerspruchsausschuss der Vertragszahnarzt mit der Begründung nicht mit den Kosten des Gutachtens belastet, dass die gesetzlich vorhandene Ermächtigung zur Kostenbelastung unwirksam sei.

Zum Teil wurde bzw. wird von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, dem Prothetik-Einigungsausschuss und dem Widerspruchsausschuss ein Vertragszahnarzt im Falle eines negativen Gutachtens aber auch ohne entsprechende Ermessensausübung stets mit den Kosten des Gutachtens belastet.

Das BSG hat in vorliegender Entscheidung zunächst klargestellt, dass die im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte nebst Anlagen bzw. im Ersatzkassenvertrag für Zahnärzte nebst Anlage enthaltene Regelung, nicht zu beanstanden und damit wirksam ist.

Zugleich hat das BSG aber auch betont, dass die Kassenzahnärztliche Vereinigung, der Prothetik-Einigungsauschsuss und der Widerspruchsauschuss im Falle eines negativen Gutachtens nicht automatisch die Vertragszahnärzte mit den Kosten für das Gutachten belasten darf.

Vielmehr muss überall ein  pflichtgemäßes Ermessen ausgeübt werden, ob die Vertragszahnärzte mit den Kosten für das Gutachten zu belasten sind oder nicht, wobei von einer Heranziehung abgesehen werden kann und darf, dies aber gesondert zu begründen ist.

Dieser Entscheidung des BSG ist uneingeschränkt zuzustimmen. 

Notabene: Wichtig ist für einen Vertragszahnarzt, dass - sollte eine mangelhafte prothetische Versorgung durchgeführt worden sein und deswegen von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, dem Prothetik-Einigungsausschuss und dem Widerspruchsausschuss eine Belastung mit den Kosten für das Gutachten erfolgen - , dieser dafür Sorge trägt, das der entsprechende Bescheid einer kritischen Prüfung unterzogen wird, ob bzgl. der Kostenbelastung hinreichend Ermessen ausgeübt wurde.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem zu allen Fragen betreffend dem Vertragsarztrecht / dem Vertragszahnarztrecht, damit Sie den zuständigen Behörden / Gremien auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Rechts gewahrt bleiben.

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Rechtsanwalt Sven Warga