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Zum Umfang der Vergütung eines Krankenhauses…

von KSD

Zum Umfang der Vergütung eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse, wenn der Patient nur für einen Teil der Behandlungsdauer Mitglied in der Krankenkasse ist

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich  im Verfahren mit der Frage zu beschäftigen, wie es sich auf den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses auswirkt, wenn die Mitgliedschaft des behandelnden Patienten bei seiner Krankenkasse endet.

Im vorliegenden Fall begab sich ein Mann am 29.03.2005 wegen einer instabilen Angina pectoris in ein Krankenhaus und wurde dort bis zum 08.04.2005 stationär behandelt. Die Mitgliedschaft des Mannes bei seiner Krankenkasse hatte bereits zum 28.02.2005 geendet und der Mann hatte ab dem 01.03.2005 keine neue Krankenkasse gefunden und auch keine private Krankenvollversicherung abgeschlossen, weswegen der Mann ab dem 01.03.2005 - was nach damaliger Rechtslage möglich war - versicherungslos war. Mit Blick auf § 19 II SGB V hatte der Mann bei seiner Krankenkasse einen 1 Monat nachwirkenden Versicherungsschutz, weswegen der Mann erst ab dem 31.03.2005 praktisch versicherungslos war.

Krankenhausbehandlungen werden in der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen einer Pauschalzahlungen beruhend auf einem DRG abgerechnet, wobei im wesentlichen die Verweildauer für die Höhe der Vergütung nicht maßgeblich ist. Eine Abrechnung nach Tagen ist nicht mehr vorgesehen.

Der Krankenhausträger hatte somit, blickt man alleine auf das DRG-Modell, bereits am 29.03.2005 bzw. wegen des Erfordernis der stationären Behandlung in jedem Fall am 30.03.2005 die Vergütung nach der maßgeblichen DRG-Ziffer verdient, da es gerade nicht darauf ankommt, wie lange ein Patient im Krankenhaus verweilt.

Das BSG hat in der nunmehr vorliegenden Entscheidung klargestellt, dass in Fällen wie dem vorliegenden Fall, vom Pauschcharakter der DRG-Vergütung dann abzuweichen ist, wenn nicht für die gesamte Dauer des Krankenhausaufenthaltes eine Mitgliedschaft bei der einen Krankenkasse besteht, da der Pauschcharakter des DRG nur die Abrechnung vereinfachen, nicht aber zu einer Ausdehnung der Leistungspflicht der Krankenkasse führen soll.

In Fällen wie dem vorliegenden soll nach der Auffassung des BSG die nach dem DRG geschuldete Vergütungen durch die Zahl der Krankenhaustage geteilt werden, wobei von der Krankenkasse dann nur die anteiligen Tage für die eine Versicherung bei der Krankenkasse besteht zu vergüten sind.

Diese Ansicht des BSG überzeugt nicht auf voller Linie und stellt eine Privilegierung der Krankenkassen dar, die nicht gerechtfertigt erscheint. Durch die Schaffung der DRG wurde gerade eine Betrachtung nach Tagen aufgegeben und es sollte die Krankenhausbehandlung an Hand von Fallgruppen pauschal abgegolten werden, ohne dass hierbei - wie zuvor - auf die Verweildauer im Krankenhaus geblickt wird. Mit Blick hierauf erscheint es nicht einleuchtend, dass diese Betrachtungsweise in derartigen Fällen aufgegeben werden und wider auf die entsprechenden Tage abgestellt werden soll.

Vielmehr wäre es angezeigt gewesen, einzig und allein für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse sowie darauf abzustellen, ob während des Bestehens des Versicherungsverhältnisses die Voraussetzungen eingetreten sind, die dazu führen, dass die entsprechende DRG-Ziffer verdient ist oder nicht.

In der Praxis scheint es mit Blick auf die Entscheidung des BSG geboten, nunmehr auch während der gesamten Dauer des Krankenhausaufenthaltes darauf zu achten, dass der Patient versichert ist und nicht nur bei der Aufnahme, wobei das Problem etwas dadurch entschärft wird, dass inzwischen faktisch keine Versicherungslosigkeit mehr eintreten kann. Probleme sind aber gerade dann zu erwarten, wenn der Patient während der Dauer des Krankenhausaufenthaltes aus der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung wechselt.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Fragen zur Abrechnung der Krankenhausvergütung, damit Ihre Ansprüche gegenüber den Krankenkassen gewahrt bleiben.

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