Zur maßgeblichen Frist für eine Genehmigungsfiktion in der gesetzl. Krankenversicherung

Das BSG urteilte im Verfahren B 1 KR 30/18 R darüber, wann an Stelle der Frist von 3 Wochen zur Entscheidung über einen Antrag auf Heilbehandlung eine Frist von 5 Wochen maßgeblich ist.

§ 13 IIIa SGB V bestimmt, dass eine Krankenkasse über einen Antrag eines Versicherten auf medizinische Leistungen - im vorliegenden Fall ging es um eine Immuntherapie mit dendritischen Zellen - zügig zu entscheiden hat.

Ergeht binnen 3 Wochen ab Antragstellung eine solche Entscheidung nicht, so gilt gem. § 13 IIIa SGB V die beantragte Leistung als genehmigt. Diese Frist von 3 Wochen verlängert sich auf eine Frist von 5 Wochen, wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält.

Vorliegend hielt die Krankenkasse die Einhaltung einer solchen gutachterlichen Stellungnahme durch den MDK für erforderlich. Hierüber informierte die Krankenkasse den Versicherten jedoch nicht innerhalb der Frist von 3 Wochen. Vielmehr lehnte die Krankenkasse den Antrag innerhalb der Frist von 5 Wochen gestützt auf die gutachterliche Stellungnahme ab.

Das BSG hat in der dieser Entscheidung nunmehr klargestellt, dass innerhalb der laufenden Frist von 3 Wochen der Versicherte über die Einholung eines Gutachtens beim MDK zu informieren ist, damit an Stelle der Frist von 3 Wochen die Frist von 5 Wochen maßgeblich ist. Es ist nicht ausreichend, wenn innerhalb der Frist von 5 Wochen eine ablehnende Entscheidung nach einem Gutachten des MDK getroffen wird.

Der Ansicht des BSG ist ohne jede Einschränkung zuzustimmen. Die in § 13 IIIa SGB V getroffene gesetzliche Regelung dient dazu den Versicherten schnell Gewissheit zu verschaffen, ob die begehrte Leistungen nunmehr zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht wird oder nicht. Insbesondere kann nach Ablauf der maßgeblichen Frist die begehrte Leistung selbst beschafft und von der Krankenkasse die Erstattung der Kosten hierfür verlangt werden.

Würde es für die Verlängerung der Frist von 3 auf 5 Wochen ausreichen, dass die Krankenkasse ohne den Versicherten hierüber zu informieren ein Gutachten beim MDK in Auftrag gibt, so würde die Frist von 3 Wochen praktisch bedeutungslos werden, denn der Versicherte müsste stets die Frist von 5 Wochen abwarten, bevor er davon ausgehen darf, dass die Genehmigung fiktioniert ist. Dieses Verständnis würde dem Ziel der Regelung des § 13 IIIa SGB V entgegenstehen und faktisch zum stets gegebenen Bestehen einer Frist von 5 Wochen führen.

Diesem zumindest von der KKH vertreten Verständnis ist das BSG entgegengetreten, wobei die Ansicht des BSG mit Blick auf die Zielsetzung des § 13 IIIa SGB V das zutreffende Verständnis darstellt.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn unter anderem zu allen Fragen betreffend das SGB V, damit Sie der Krankenkasse auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt bleiben.

News Sozialrecht - Topp informiert