Zur Verordnungsfähigkeit von Lucentis in der…

Zur Verordnungsfähigkeit von Lucentis in der gesetzlichen Krankenversicherung

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich im Rahmen von 2 Urteilen Az. B 1 KR 11/13 R und Az. B 1 KR 65/12 R mit der Frage beschäftigt, ob eine gesetzliche Krankenkasse einer bei ihr versicherten Person eine Behandlung mit Lucentis beim Vorliegen einer altersbedingten Makulardegeneration einhergehend mit einem erheblichen Visusverlust gewähren bzw. die Kosten für eine selbstbeschaffte Behandlung ersetzen muss.

Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab ist im Prinzip abschließend geregelt, welche ambulanten Behandlungen von einem Vertragsarzt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfen. Ausgehend hiervon ist im Umkehrschluss im einheitlichen Bewertungsmaßstab auch geregelt, auf welche ambulanten Behandlungen eine Person, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, einen Anspruch hat und auf welche Behandlung nicht. 

Neben den im einheitlichen Bewertungsmaßstab genannten Behandlungsmethoden dürfen nur dann weitere - vor allem neue - Behandlungsmethoden erbracht werden, wenn entweder ein Systemversagen vorliegt - dieses ist anzunehmen, wenn der gemeinsame Bundesausschuss eine neue Behandlungsmethode nicht nach angemessener Zeit in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen hat - oder wenn die Kriterien der so genannten „Nikolaus-Entscheidung“ des Bundesverfassungsgerichts - auf diese Kriterien kommt es vorliegend nicht an - erfüllt sind.

Soweit die Verabreichung des Medikaments Lucentis bei einer altersbedingten Makulardegeneration keine Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab gefunden hat, ist hierin, wie auch zutreffend vom BSG betont, ein Systemversagen zu erblicken, da die diese Behandlung längst Aufnahme in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab hätte finden müssen.

Ausgehend hiervon hat ein entsprechend Erkrankter in jedem Fall gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf die Gewährung der Behandlung - bzw. bei entsprechender Weigerung der Krankenkasse - auf Kostenerstattung.

Das Fertigarzneimittel Lucretis wird in Durchstechflaschen verkauft, wobei nach den Vorgaben des Herstellers und der arzneimittelrechtlichen Zulassung aus der Durchstechflasche nur die Spritzen für 1 Anwendung aufgezogen werden dürfen. Das in der Durchstechflasche verbleibende restliche Arzneimittel ist wegzuwerfen, da nach Anbruch der Durchstechflache eine Verunreinigung nicht ausgeschlossen werden kann.

Zuweilen wird von Krankenkassen die Auffassung vertreten, dass aus Kostengründen, die Durchstechflasche für mehrere Anwendungen eingesetzt werden müssen, bis das gesamte in der Durchstechflasche befindliche Arzneimittel aufgebraucht ist, da hierdurch in etwas 2/3 der Kosten gespart werden können.

Auch dieser grotesken Ansicht einiger Krankenkasse hat das BSG eine überzeugende Abfuhr erteilt und ohne jede Einschränkung betont, dass Arzneimittel stets nach den Herstellervorgaben und insbesondere nach den in der Zulassung gemachten Vorgaben anzuwenden sind.

Das Gebot der Kostenschonung in der GKV rechtfertigt keine andere Anwendung.

 

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Fragen zur gesetzlichen Krankenversicherung, damit Sie Ihrer Krankenkasse auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Rechte gewahrt bleiben.

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Rechtsanwalt Sven Warga- zugleich Fachanwalt für Sozialrecht sowie Fachanwalt für Medizinrecht