Aktuelle News

Zum Umfang der Vergütung eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse, wenn der Patient nur für einen Teil der Behandlungsdauer Mitglied in der Krankenkasse ist

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich  im Verfahren mit der Frage zu beschäftigen, wie es sich auf den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses auswirkt, wenn die Mitgliedschaft des behandelnden Patienten bei seiner Krankenkasse endet.

Im vorliegenden Fall begab sich ein Mann am 29.03.2005 wegen einer instabilen Angina pectoris in ein Krankenhaus und wurde dort bis zum 08.04.2005 stationär behandelt. Die Mitgliedschaft des Mannes bei seiner Krankenkasse hatte bereits zum 28.02.2005 geendet und der Mann hatte ab dem 01.03.2005 keine neue Krankenkasse gefunden und auch keine private Krankenvollversicherung abgeschlossen, weswegen der Mann ab dem 01.03.2005 - was nach damaliger Rechtslage möglich war - versicherungslos war. Mit Blick auf § 19 II SGB V hatte der Mann bei seiner Krankenkasse einen 1 Monat nachwirkenden Versicherungsschutz, weswegen der Mann erst ab dem 31.03.2005 praktisch versicherungslos war.

Krankenhausbehandlungen werden in der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen einer Pauschalzahlungen beruhend auf einem DRG abgerechnet, wobei im wesentlichen die Verweildauer für die Höhe der Vergütung nicht maßgeblich ist. Eine Abrechnung nach Tagen ist nicht mehr vorgesehen.

Der Krankenhausträger hatte somit, blickt man alleine auf das DRG-Modell, bereits am 29.03.2005 bzw. wegen des Erfordernis der stationären Behandlung in jedem Fall am 30.03.2005 die Vergütung nach der maßgeblichen DRG-Ziffer verdient, da es gerade nicht darauf ankommt, wie lange ein Patient im Krankenhaus verweilt.

Das BSG hat in der nunmehr vorliegenden Entscheidung klargestellt, dass in Fällen wie dem vorliegenden Fall, vom Pauschcharakter der DRG-Vergütung dann abzuweichen ist, wenn nicht für die gesamte Dauer des Krankenhausaufenthaltes eine Mitgliedschaft bei der einen Krankenkasse besteht, da der Pauschcharakter des DRG nur die Abrechnung vereinfachen, nicht aber zu einer Ausdehnung der Leistungspflicht der Krankenkasse führen soll.

In Fällen wie dem vorliegenden soll nach der Auffassung des BSG die nach dem DRG geschuldete Vergütungen durch die Zahl der Krankenhaustage geteilt werden, wobei von der Krankenkasse dann nur die anteiligen Tage für die eine Versicherung bei der Krankenkasse besteht zu vergüten sind.

Diese Ansicht des BSG überzeugt nicht auf voller Linie und stellt eine Privilegierung der Krankenkassen dar, die nicht gerechtfertigt erscheint. Durch die Schaffung der DRG wurde gerade eine Betrachtung nach Tagen aufgegeben und es sollte die Krankenhausbehandlung an Hand von Fallgruppen pauschal abgegolten werden, ohne dass hierbei - wie zuvor - auf die Verweildauer im Krankenhaus geblickt wird. Mit Blick hierauf erscheint es nicht einleuchtend, dass diese Betrachtungsweise in derartigen Fällen aufgegeben werden und wider auf die entsprechenden Tage abgestellt werden soll.

Vielmehr wäre es angezeigt gewesen, einzig und allein für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse sowie darauf abzustellen, ob während des Bestehens des Versicherungsverhältnisses die Voraussetzungen eingetreten sind, die dazu führen, dass die entsprechende DRG-Ziffer verdient ist oder nicht.

In der Praxis scheint es mit Blick auf die Entscheidung des BSG geboten, nunmehr auch während der gesamten Dauer des Krankenhausaufenthaltes darauf zu achten, dass der Patient versichert ist und nicht nur bei der Aufnahme, wobei das Problem etwas dadurch entschärft wird, dass inzwischen faktisch keine Versicherungslosigkeit mehr eintreten kann. Probleme sind aber gerade dann zu erwarten, wenn der Patient während der Dauer des Krankenhausaufenthaltes aus der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung wechselt.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Fragen zur Abrechnung der Krankenhausvergütung, damit Ihre Ansprüche gegenüber den Krankenkassen gewahrt bleiben.

von KSD

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Zur Berücksichtigung der parenteralen Ernährung bei der Pflegestufe in der sozialen Pflegeversicherung

Das Bundessozialgericht (BSG) beschäftigte sich im Verfahren Az. B 3 P 4/13 R mit der Frage, ob der Aufwand für die parenterale Ernährung einer Person bei der Ermittlung des Pflegeaufwandes zur Bestimmung der Pflegestufe bzw. nunmehr des Pflegegrades in der sozialen Pflegeversicherung zu berücksichtigen ist oder nicht.

Hinter dem Begriff parenterale Ernährung ist eine Nahrungsaufnahme unter Umgehung des Mund-, Hals- und Verdauungstraktes zu verstehen. Eine solche Form der Ernährung ist etwa erforderlich, wenn die Nährstoffaufnahme durch den Verdauungstrakt zu gering oder gar nicht möglich ist.

Zum Teil wird von den Pflegekassen und auch den Sozial- und Landessozialgerichten die Rechtsauffassung vertreten, dass die parenterale Ernährung keine Verrichtung der Nahrungsaufnahme sei, da die Nahrungsaufnahme sich dadurch auszeichne, dass der Mensch feste und flüssige Stoffe in den Magendarmtrakt einbringe, um so den Nährstoff bedarf zu decken. Diese Ansicht wird vor allem damit begründet, dass die parenterale Ernährung auch nicht in den Begutachtungsrichtlinien für die Ermittlung des Pflegebedarfes enthalten ist.

Mit Blick hierauf wird dann der Zeitaufwand für die parenterale Ernährung der Behandlungspflege im Sinne des § 37 II SGB V - die Behandlungspflege bleibt für die Ermittlung der Pflegestufe ohne Bedeutung - zugeordnet und nicht der - für die Ermittlung der Pflegestufe unter anderem beachtlichen - Grundpflege im Sinne von § 14 SGB XI.

Das BSG hat mit und in vorliegender Entscheidung dieser unzutreffenden Ansicht eine überzeugende Absage erteilt und klargestellt, dass die parenterale Ernährung gleich wie die Ernährung mit einer Magensonden eine Form der Nahrungsaufnahme im Sinne des § 14 IV Nr. 2 SGB XI darstellt.

Deshalb ist der zeitliche Aufwand für diese Form der Ernährung auch der Grundpflege zuzuschlagen, auch wenn die parenterale Ernährung unter Umständen der Behandlungspflege im Sinne des § 37 II SGB V zuzuschlagen ist, da der Umstand, dass eventuell auch eine Behandlungspflege gegeben ist, keine Sperrwirkung bzgl. der Annahme einer der Grundpflege zuzuschlagenden Verrichtung hat.

Im Übrigen ist auch mit Blick auf die ältere Rechtsprechung des BSG zur Ernährung mit einer Magensonde der Begriff Ernährung in der sozialen Pflegeversicherung nicht so eng auszulegen, dass für die Annahme von Ernährung zwingend ein Benutzung des Mund-, Hals- und Verdauungstraktes erforderlich ist.

Vielmehr ist unter Ernährung jede nur denkbare und medizinisch notwendige und mögliche Form der Aufnahme von Nährstoffen zur Versorgung des Körpers mit den für das Leben erforderlichen Nährstoffen zu verstehen.

Raum für die einengende Auslegung einiger Pflegekassen und Untergerichte besteht, wie nunmehr erneut zutreffend vom BSG betont, nicht.

 

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem zu allen Fragen betreffend der sozialen Pflegeversicherung, damit Sie der jeweiligen Pflegekasse auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt bleiben.

 

Rechtsanwalt Sven Warga

von KSD

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Sind Umlagen für die Gebäudesanierung nach dem WEG als Kosten der Unterkunft im Sinne des SGB II zu berücksichtigen

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich im Verfahren Az. B 14 AS 48/13 R mit der Frage zu beschäftigen ob von einem Wohnungseigentümer verlangte Umlagen zur Sanierung des Gebäudes in dem sich die Wohnung befindet als Kosten der Unterkunft anzuerkennen sind.

Im vorliegenden Fall war ein Mann Eigentümer einer abgezahlten und vor allem auch nach den Kriterien des SGB II angemessenen Wohnung. Die Wohnungseigentümerversammlung beschloss - nach dem WEG zutreffend und daher rechtlich nicht zu beanstanden - für das Gebäude in dem sich die Wohnung befand, diverse notwendige Sanierungsmaßnahmen.

Wegen der Sanierung der Balkon wurde vom Kläger durch die Wohnungseigentümergemeinschaft eine Sonderumlage von 1.924,- € verlangt.

Der Mann beantragte beim für ihn zuständigen Jobcenter die Übernahme der Umlage, was vom Jobcenter abgelehnt und vom angerufenen Sozialgericht bestätigt wurde. Das Landessozialgericht sprach dem Mann auf seine Berufung hin nur einen geringen Teil der Sonderumlagen zu.

Dieser Ansicht hat das BSG zur alten Rechtslage eine überzeugende Abfuhr erteilt und insofern im wesentlichen die gegenwärtige Rechtslage auch auf die Vergangenheit mit der Einschränkung angewandt, dass nach der alten Rechtslage kein Raum für eine zum Teil nur darlehensweise Gewährung besteht. 

Ausweislich von § 22 II SGB II sind die notwendigen Kosten der Instandhaltung von Wohneigentum vom Jobcenter unbedingt zu übernehmen, wenn bei einer Betrachtung auf 12 Monate die Kosten nicht unangemessen hoch sind. Sind die Kosten unangemessen hoch, sind sie gleichwohl zu übernehmen, wobei für die zu hohen Teil ein entsprechendes Darlehn zu gewähren ist.

Grundsätzlich bleibt daher festzuhalten, dass das zuständige Jobcenter die Kosten von durch der Wohnungseigentümergemeinschaft beschlossene Instandhaltungsmaßnahmen übernehmen muss, wenn die Maßnahmen notwendig zur Instandhaltung des Gebäudes sind.

Wenn überhaupt, so wird man sich eigentlich in derartigen Fällen „nur“ darüber streiten können und müssen, welche Teil der Kosten unbedingt vom Jobcenter und welcher Teil der Kosten vom Jobcenter als Darlehen zu übernehmen sind. Hierfür ist jedoch stets eine Einzelfallbetrachtung erforderlich.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem zu allen Fragen betreffend dem SGB II / ALG II, damit Sie dem Jobcenter auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt sind.

von KSD

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Insolvenzsicherung: Pensions-Sicherungs-Verein ist auch für Übergangszuschuss eintrittspflichtig

Erhält ein ehemaliger Arbeitnehmer während der ersten 6 Monate des Rentenbezugs sein monatliches Entgelt unter Anrechnung der Betriebsrente als „Übergangszuschuss“ weiter, handelt es sich um eine Leistung der betrieblichen Altersversorgung. Diese unterliegt der Insolvenzsicherung durch den Pensions-Sicherungs-Verein (PSV).

 

Diese notwendige Klarstellung traf das Bundesarbeitsgericht (BAG) im Fall eines Arbeitnehmers.

 

Bei dessen früherer, inzwischen insolventen Arbeitgeberin galt eine Betriebsvereinbarung. Danach  bestand ein Anspruch auf einen Übergangszuschuss. Dieser sollte während der ersten 6 Monate des Rentenbezugs gezahlt werden, wenn der Versorgungsberechtigte im unmittelbaren Anschluss an die aktive Dienstzeit bei der Arbeitgeberin pensioniert wird.

 

Seit Januar 2015 bezieht der Arbeitnehmer neben der gesetzlichen Rente eine Betriebsrente vom PSV. Der PSV ist der Auffassung, er müsse nicht für den Übergangszuschuss eintreten, weil es sich nicht um eine Leistung der betrieblichen Altersversorgung handele. Es fehle am erforderlichen Versorgungszweck.

 

Das sahen die Richter am BAG jedoch anders. Sie gaben der Klage des Arbeitnehmers überwiegend statt.

 

Der Übergangszuschuss knüpft an ein vom Betriebsrentengesetz erfasstes Risiko an. Er dient nicht dazu, Zeiträume bis zum Eintritt des Versorgungsfalls zu überbrücken. Vielmehr bezweckt er, den Lebensstandard des Arbeitnehmers mit Eintritt in den Ruhestand zu verbessern. Damit hat der Übergangszuschuss – auch wenn er lediglich vorübergehend gewährt wird – Versorgungscharakter. Der PSV muss daher bei einer Insolvenz des Arbeitgebers für den Ausfall eintreten.

 

Dieses interessant Urteil vom  20.3.2018, kann komplett unterm dem Az. 3 AZR 277/16 nachgelesen werden.

 

Bei Fragen zu dem Themenbereich "Betriebsrente" können Sie sich gerne an unsere Kanzlei in Heilbronn wenden.

 

 

Rechtsanwalt Dr. Martin Krüger-Michels, Fachanwalt für Arbeitsrecht sowie Fachanwalt für Versicherungsrecht

 

 

von KSD

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Kündigungsrecht: Betriebsratsmitglied wird durch Abschluss eines Aufhebungsvertrags nicht unzulässig begünstigt

Beabsichtigt der Arbeitgeber, das Arbeitsverhältnis mit einem Betriebsratsmitglied unter Berufung auf verhaltensbedingte Gründe außerordentlich zu kündigen und schließen Arbeitgeber und Betriebsratsmitglied nach Einleitung eines Verfahrens zur Ersetzung der Zustimmung des Betriebsrats zu der Kündigung und nach vorausgegangenen Verhandlungen eine Vereinbarung über die Beendigung des Arbeitsverhältnisses gegen Zahlung einer Abfindung und ggf. andere Zuwendungen, so liegt darin regelmäßig keine nach § 78 Satz 2 BetrVG unzulässige Begünstigung des Betriebsratsmitglieds. 

 

So entschied es das Bundesarbeitsgericht (BAG) im Fall eines Arbeitnehmers.

 

Dieser war seit 1983 bei der Beklagten beschäftigt und seit 2006 Vorsitzender des in ihrem Betrieb gebildeten Betriebsrats. Anfang Juli 2013 hatte die Beklagte beim Arbeitsgericht unter Berufung auf – vom Arbeitnehmer bestrittene – verhaltensbedingte Gründe ein Verfahren zur Ersetzung der Zustimmung des Betriebsrats zur außerordentlichen Kündigung des Arbeitsverhältnisses des Arbeitnehmers eingeleitet.

 

Am 22.7.2013 schlossen die Parteien außergerichtlich einen Aufhebungsvertrag. Darin wurde u. a. die Beendigung des Arbeitsverhältnisses zum 31.12.2015, die Freistellung unter Vergütungsfortzahlung und eine noch im Verlauf des Arbeitsverhältnisses auszuzahlende Abfindung von 120.000 EUR netto vereinbart.

 

Nachdem der Kläger am 23.7.2013 vereinbarungsgemäß von seinem Betriebsratsamt zurückgetreten und in der Folgezeit die Auszahlung der Abfindung an ihn erfolgt war, hat er mit der vorliegenden Klage den Fortbestand seines Arbeitsverhältnisses über den 31.12.2015 hinaus geltend gemacht. Er meint, der Aufhebungsvertrag sei nichtig. Er werde durch diesen als Betriebsratsmitglied in unzulässiger Weise begünstigt.

 

Die Klage blieb beim BAG – wie bereits in den Vorinstanzen – ohne Erfolg.

 

Nach dem Betriebsverfassungsgesetz (BetrVG) dürfen Mitglieder des Betriebsrats wegen ihrer Betriebsratstätigkeit weder benachteiligt noch begünstigt werden. Vereinbarungen, die hiergegen verstoßen, sind nichtig. Durch den Abschluss eines Aufhebungsvertrags wird das Betriebsratsmitglied allerdings regelmäßig nicht unzulässig begünstigt. Soweit die Verhandlungsposition des Betriebsratsmitglieds günstiger ist als die eines Arbeitnehmers ohne Betriebsratsamt, beruht dies auf dem gesetzlich geregelten Sonderkündigungsschutz.

 

BAG, Urteil vom 21.3.2018, 7 AZR 590/16

 

Rechtsanwalt Dr. Martin Krüger-Michels, Fachanwalt für Arbeitsrecht sowie Fachanwalt für Versicherungsrecht

 

von KSD

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