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  • News Sozialrecht : Fachanwaltskanzlei Dr. Krüger, Schmidt & Doderer Heilbronn

Zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist beim Heilmittelregress

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich im Verfahren vom Az. B 6 KA 13/13 R mit der Frage zu beschäftigten, ob die vierjährige Ausschlussfrist in ihrem Ablauf gehemmt ist, wenn das eingeleitete Prüfverfahren vorläufig ausgesetzt wird, weil die für die Durchführung der Prüfung erforderlichen Verordnungsdaten fehlen.

Im vorliegenden Fall hat der zuständige Prüfungsausschuss dem Vertragsarzt im Jahre 2005 mitgeteilt, dass gegen ihn wegen unwirtschaftlicher Verordnungen von Heilmitteln im Jahre 2003 eine Prüfung nach Durchschnittswerten eingeleitet worden ist, wobei jedoch eine vorrangige Prüfung nach Richtgrößen durchgeführt werden solle.

Da die Richtgrößen jedoch noch nicht vorliegen würden, werde die eingeleitete Prüfung nach Durchschnittswerten zunächst ausgesetzt. Am 02.04.2007 erlies der Prüfungsausschuss sodann gegen den Kläger auf Grundlage einer Prüfung nach Durchschnittswerten einen Prüfbescheid, mit dem für alle 4 Quartale des Jahres 2003 ein Regress mit einem Gesamtbetrag von 17.000,- € festgesetzt wurde.

Vertragsärzte sind dem Gebot der Wirtschaftlichkeit unter anderem bei der Verordnung von Heilmitteln unterworfen. Wird dieses Gebot der Wirtschaftlichkeit nicht eingehalten, so kann bei dem jeweiligen Vertragsarzt Regress genommen werden, was sodann zur Folge hat, dass der jeweilige Vertragsarzt die Kosten zu tragen hat, die auf seinem unwirtschaftlichen Verhalten beruhen. Zur Feststellung ob ein Arzt unwirtschaftlich handelt oder nicht, sind in § 106 SGB V mehrere Prüfungsmöglichkeiten eröffnet, wobei auf die Frage, wann hier welche Prüfungsmethode anzuwenden ist nicht eingegangen werden soll.

Die entsprechende Prüfung muss innerhalb einer Frist von 4 Jahren bezogen auf jedes Quartal abgeschlossen sein oder aber es muss ein Hemmungstatbestand eingetreten sein, der dazu führt, dass die Frist überschritten werden kann.

Das BSG hat im vorliegenden Fall klargestellt, dass eine Hemmung der Frist von 4 Jahren dann nicht eintritt, wenn die Prüfung beim Bestehen einer Richtgrößenvereinbarung daran scheitert, dass die Krankenkassen nicht die für die Prüfung erforderlichen Verordnungsdaten übermitteln, da nach der zutreffenden und überzeugenden Ansicht des BSG in der Übermittlung der Verordnungsdaten für eine solche Prüfung ein übliches Verwaltungshandeln zu erblicken ist.

Wenn eine solch absolut übliches Verwaltungshandeln nicht innerhalb der Ausschlussfrist von 4 Jahren abgeschlossen werden kann, rechtfertigt dies keinesfalls eine entsprechende Hemmung der Frist.

Wie das BSG ebenfalls zutreffend betont, ist die vorliegende Fallkonstellation eindeutig und ohne Weiteres von dem Fall abzugrenzen, in dem das Prüfgremium deswegen nicht entscheiden kann, weil die Richtgrößenvereinbarung noch nicht zustande gekommen ist, sondern verhandelt wird und der betroffene Arzt vom Prüfungsgremium hierüber informiert wird. In dieser Fallkonstellation ist gerade kein typischer Verwaltungsablauf zu erblicken.

 

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Frage des Vertragsarzt- / Vertragszahnarztrechts, damit Sie den jeweiligen Behörden / Gremien und Ausschüssen auf Augenhöhe begegnen und Ihre Interessen gewahrt sind.

 

 

 

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Anspruch auf höhere Kosten der Unterkunft bei kurzzeitiger Unterbrechung des Bezuges von Leistungen nach dem SGB II bei vorausgegangenem nicht notwendigem Umzug

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich im Verfahren Az. B 14 AS 23/13 R mit der Frage zu beschäftigen, ob bei einem nicht erforderlichen Umzug nur die gekürzt gezahlten Kosten der Unterkunft - nach einer Unterbrechung des Bezuges von Leistungen - weiter nur gekürzt oder doch voll zu zahlen sind.

Ausweislich von § 22 I 1 SGB II werden beim Bezug von Leistungen nach dem SGB II die Kosten der Unterkunft vollumfänglich vom jeweiligen Jobcenter übernommen, soweit und sofern die Kosten der Unterkunft angemessen sind. Erhöhen sich die Kosten der Unterkunft auf Grund eines nicht erforderlichen Umzuges - über die Frage, ob ein Umzug erforderlich ist oder nicht kann man sich zuweilen trefflich streiten - so zahlt das Jobcenter gem. § 22 I 2 SGB II auch nach dem Umzug nicht die tatsächlich angefallenen Kosten der Unterkunft, auch wenn diese für sich genommen angemessen sind, sondern nur die „alten“ vor dem Umzug angefallenen Kosten der Unterkunft, wenn diese niedriger sind.

Im vom BSG nunmehr entschiedenen Fall ist ein solcher „unnötiger“ Umzug in eine teurere, aber noch angemessne teuere Wohnung erfolgt. Das Jobcenter hat daher zunächst mit Blick auf § 22 I 2 SGB II zutreffend „nur“ die ursprünglichen Kosten der Unterkunft übernommen. Auf Grund eines befristeten Arbeitsverhältnisses ist es dem Kläger gelungen für 5 Monaten keine Leistungen nach dem SGB II zu benötigen, wobei nach Ende des befristeten Arbeitsverhältnisses wieder Leistungen nach dem SGB II beantragt und auch gewährt wurden, wobei das Jobcenter mit Blick auf den „unnötigen“ Umzug auch weiterhin gem. § 22 I 2 SGB II nur die alten Kosten der Unterkunft zahlen wollte.

Dieser Ansicht hat das BSG gleich wie bereits auch die Instanzgerichte eine überzeugende Abfuhr erteilt.

Das BSG stellt absolut überzeugend klar, dass die Begrenzungsregelung des § 22 I 2 SGB II dann keine Wirkung mehr entfaltet, wenn ein Bezug für Leistungen nach dem SGB II für mindestens 1 Monat unterbrochen wird, da sodann beim erneuten Eintritt von Hilfsbedürftigkeit im Sinne des SGB II ein gänzlich neuer Leistungsfall und nicht ein fortwirkender Leistungsfall gegeben ist, was zur Folge hat, dass die Kosten der Unterkunft alleine nach den allgemeinen Grundsätzen des § 22 I 1 SGB II zu gewähren sind, da die Begrenzungsregel des § 22 I 2 SGB II nur bei einem durchgehenden Leistungsfall Wirkung zeigt, da gerade nichts für eine dauerhafte Anwendung des § 22 I 2 SGB II in Fällen in denen der Bezug von Leistungen nach dem SGB II unterbrochen wurde spricht.

Das vom BSG entwickelte Kriterium einer einmonatigen Unterbrechung für den Entfall von § 22 I 2 SGB II erscheint mit Blick auf den Umstand, dass gem.     § 37 II 1 SGB II ein Antrag auf Leistungen nach dem SGB II auf den 1. des Monats zurückwirkt, sachgerecht, um einer Umgehung der Regelung des § 22 I 2 SGB II dadurch entgegenzuwirken, dass etwa für einen Tag auf Leistungen nach dem SGB II verzichtet wird. Auch dürfte wohl mit Blick auf die Entscheidung des BSG für einen Fortfall der Wirkung des § 22 I 2 SGB II ein „sachlicher Grund“ für die Unterbrechung des Leistungsbezuges zu fordern sein.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Fragen zum SGB II / Hartz IV, damit Sie dem Jobcenter auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt sind.

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Wird mit einem Antrag auf ALG I auch gleich ein (verdeckter) Antrag auf ALG II gestellt?

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich mit Urteil vom 02.04.2014 Az. B 4 AS 29/13 R mit der Frage zu beschäftigen, ob mit einem auf ALG I gerichteten Antrag auch gleichzeitig ein (verdeckter) Antrag auf Leistungen nach dem SGB II gestellt wird.

Anders als zum Teil bei der Sozialhilfe nach dem SGB XII werden Leistungen nach dem SGB II gem. § 37 I SGB II grundsätzlich nur auf Grund eines gestellten Antrages und gem. § 37 II SGB II auch nur für die Zeit ab Antragstellung erbracht, wobei die Antragstellung auf den ersten des Monats zurückwirkt.

Im vom BSG entschiedenen Fall, hat ein Mann, nachdem er arbeitslos geworden war sich rechtzeitig bei der Bundesagentur für Arbeit gemeldet und dort Arbeitslosengeld I (ALG I) nach dem SGB III beantragt. Das Arbeitslosengeld wurde von der Bundesagentur für Arbeit auch antragsgemäß bewilligt und an den Mann und dessen Familie ausgezahlt. Es stellte sich hierbei aber heraus, dass das ALG I so niedrig war, dass das soziokulturelle Existenzminimum der Familie nicht gesichert war.

Als dies feststand wurden beim zuständigen Jobcenter auch Leistungen nach dem SGB II beantragt und vom Jobcenter ab dem Monat der Antragstellung auch entsprechend erbracht. Das Jobcenter lehnte jedoch eine Erringung von Leistungen vor der expliziten Beantragung von Leistungen nach dem SGB II ab, da in der Beantragung von ALG I nach dem SGB III kein Antrag auf ALG II nach dem SGB II zu erblicken sei.

 

Das BSG hat die Entscheidung des Jobcenters entsprechend bestätigt, wobei die Entscheidung des BSG hinsichtlich der einzelnen Punkte nicht zwingend überzeugend wirkt.

Mit dem BSG ist noch insoweit konform zu gehen, als dass wenn ALG I nach dem SGB III beantragt wird in diesem Antrag nach kein Antrag auf ALG II nach dem SGB II enthalten ist. Hierfür spricht vor allem der Umstand, dass mit dem ALG I als Sozialversicherungsleistung, das erst erarbeitet werden muss, eine systematisch andere Leistungsart gegeben ist, die sich gerade nicht am Gesichtspunkt der Bedürftigkeit, wie das ALG II als Sozialleistung orientiert. ALG I wird unter anderem vollkommen unabhängig von der jeweiligen Vermögenslage der Person gezahlt, während ALG II eben unter anderem auch von der Vermögenslage der Person abhängig ist.

Auch noch akzeptiert werden kann die Auffassung des BSG, dass hier kein Raum für die Anwendung des § 28 SGB X eröffnet ist, da eben der Anspruch des Mannes auf ALG I nicht negativ beschieden wurde, sondern „nur“ niedriger ausgefallen ist, als zur Sicherung des soziokulturellen Existenzminimums notwendig ist. § 28 SGB X lässt, einen Antrag auf Sozialleistungen zurückwirken, wenn eine andere beantragte Leistung versagt wurde. 

Dem BSG kann jedoch nicht insoweit gefolgt werden, als das BSG das Vorliegen eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs verneint. Grundsätzlich hat eine Behörde im Bereich des Sozialrechts - und damit auch die Bundesagentur für Arbeit - gem. §§ 14, 15 SGB I den Bürger richtig und vollumfänglich zu beraten. Wird ein gebotener Rat nicht oder falsch erteilt, gelangt der so genannte sozialrechtliche Herstellungsanspruch zur Entstehung. Im Rahmen dieses Herstellungsanspruchs wird so getan, als ob der gebotene Rat erteilt worden wäre und der Bürger dem Rat gefolgt wäre, was dann zur Folge hat, dass der Fehler zumeist im System des Sozialrechts korrigiert werden kann, ohne dass das Staatshaftungsrecht bemüht werden muss.

Entgegen der Ansicht des BSG dürfte bei der Bundesagentur für Arbeit das Vorliegen einer entsprechenden Beratungspflicht mit Blick auf Leistungen nach dem SGB II dann zu bejahen sein, wenn sich auf Grund der Höhe des ALG I mit Blick auf das Übliche der „Verdacht“ aufdrängen muss, dass das ALG I der Höhe nach nicht zur Bestreitung des Lebensunterhaltes ausreicht. Dies gilt umso mehr, als dass beim jeweiligen Bürger der niedrig verdient unter Umständen gar keine oder eine gänzlich unzutreffende Vorstellung von der Höhe des ALG I vorhanden ist.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Frage zum SGB II / Hartz IV damit Sie dem Jobcenter auf Augenhöhe begebenen können und Ihre Interessen gewahrt sind.

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Zum Anspruch auf Elterngeld über den 12. Monat hinaus an ein Elternteil

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich im Verfahren Az. B 10 EG 6/13 R mit der Frage zu beschäftigen unter welchen Voraussetzungen das Elterngeld über 12 Monate hinweg für 2 weitere Monate an ein Elternteil zu zahlen ist, weil die Betreuung des Kindes durch das andere Elternteil unmöglich ist.

Grundsätzlich erhält gem. § 4 III 1 BEEG ein Elternteil für maximal 12 Monate Elterngeld für die Betreuung eines Kindes, wobei der eigentlich gem. § 4 II 1 BEEG auf 12 Monate begrenzte Anspruch auf Elterngeld um 2 weitere Monate verlängert werden kann, wenn für diese 2 Monate ein Minderung des Erwerbseinkommens der Familie gegeben ist.

§ 44 III 3 BEEG stellt klar, dass Elterngeld auch dann für insgesamt 14 an Stelle von 12 Monaten gezahlt wird, wenn nur ein Elternteil das Kind betreut, hierdurch eine Minderung des Einkommens eintritt und dem anderen Elternteil die Betreuung des Kindes unmöglich ist.

Im vorliegenden vom BSG entschiedenen Fall verhielt es sich so, dass eine Frau mit einem in Italien lebenden Mann ein Kind hatte. Der Mann betrieb in Italien selbstständig ein Friseurgeschäft mit 8 Angestellten, wobei es sich so verhielt, dass der Mann die Tätigkeit im Friseurgeschäft nicht für 2 Monate ruhen lassen konnte, ohne dass hierdurch das Friseurgeschäft in seinem Bestand gefährdet wäre und die Angestellten zu entlassen wären.

Die Frau vertrat vor diesem Hintergrund die Auffassung, dass dem Mann die Betreuung des Kindes im Sinne von § 4 III 3 BEEG unmöglich sei, weswegen sie auch Elterngeld für den 13. und 14. Monat beanspruchte.

Der Ansicht hat das BSG eine überzeugende Abfuhr erteilt, da § 4 III 3 BEEG eine eng auszulegende Ausnahmeregelung darstellt.

In § 4 III 3 BEEG werden als Regelbeispiele für den Anwendungsfall des § 4 III 3 BEEG angeführt, dass der andere Elternteil an der Betreuung des Kindes auf Grund Krankheit oder Schwerbehinderung gehindert ist. Hiermit hat der Bundesgesetzgeber zum Ausdruck gebracht, dass die Beeinträchtigung in der Person des anderen Elternteils liegen muss und von dieser auch nicht zu vertreten sein darf, was gerade bei Krankheit und Schwerbehinderung regelmäßig und gerade zu typisch der Fall ist.

Wirtschaftliche Gründe die es dem anderen Elternteil nur faktisch „unmöglich“ machen - man beugt sich insofern wirtschaftlichen Zwängen - das Kind zu betreuen stellen keine Unmöglichkeit im Sinne von § 4 III 3 BEEG dar, da hier eine absolute Unmöglichkeit zu fordern ist und nicht lediglich eine relative Unmöglichkeit, weil man nicht möchte, dass wirtschaftliche Folgen nicht eintreten.

 

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Fragen zum Elterngeld nach dem BEEG, damit Sie der zuständigen Behörde auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt bleiben.

 

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Wann ist ein Beschäftigungsverhältnis gegeben, dass einen Anspruch auf Krankengeld begründet?

Ausweislich von § 44 II SGB V haben nicht alle in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen beim Hinzutreten weiterer Anspruchsvoraussetzungen Anspruch auf Krankengeld.

Unter anderem haben gem. § 44 II 1 Nr. 1 SGB V Personen keinen Anspruch auf Krankengeld, die gem. § 10 SGB V in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert sind.

Im vorliegenden vom BSG entschiedenen Fall war eine Person zunächst familienversichert gem. § 10 SGB V. Die Person ging ein befristetes Arbeitsverhältnis ein, wobei das Arbeitsverhältnis nicht am ersten Tag, sondern später angetreten wurde, da die Person vor Beginn des Arbeitsverhältnisses arbeitsunfähig erkrankt war, weswegen die Person erst nach der Gesundung mit der Arbeit beginnen konnte. Die Krankenkasse lehnte die Bezahlung von Krankengeld ab.

Das BSG hat die Ablehnung in der Sache zutreffend und überzeugend bestätigt, da die Person noch familienversichert war, als die Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist und erst mit dem tatsächlichen Beginn des Beschäftigungsverhältnisses oder mit dem Entstehen eines (zivilrechtlichen) Anspruchs auf ein Arbeitsentgelt gem. § 5 I Nr. 1 SGB V ein Pflichtversicherungsverhältnis entstanden ist.

Die Entscheidung überzeugt vor allem deswegen, da mit Blick auf die stets bei Statusfragen in der Sozialversicherung vorzunehmende wertende Betrachtung es nicht darauf ankommen kann, ob ein Arbeitsvertrag abgeschlossen wurde oder nicht. Vielmehr muss es darauf ankommen, ob tatsächlich eine abhängige Beschäftigung ausgeübt wird oder nicht und bzw. oder ob tatsächlich ein Anspruch auf ein Arbeitsentgelt zur Entstehung gelangt ist, da regelmäßig die Frage, ob ein Pflichtversicherungsverhältnis entstanden ist oder nicht, nicht nach dem Buchstaben eines Vertrages, der insoweit zur Disposition der Vertragsparteien gestellt wird, überlassen wird, sondern vielmehr mit Blick auf die Lebenswirklichkeit zu beantworten ist.

Aus der Entscheidung des BSG lässt sich aber auch gerade für Arbeitgeber herleiten, dass grundsätzlich nicht eine Forderung von Beiträgen zur Sozialversicherung von den Sozialversicherungsträgern dadurch hergeleitet werden kann, dass alleine auf abgeschlossene Arbeitsverträger verwiesen wird. Vielmehr ist auch in diesen Fällen auf die gelebte Praxis abzustellen.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Laufen unter anderem in allen Fragen zur gesetzlichen Krankenversicherung und zum Status in der Sozialversicherung, damit Sie der Krankenkasse bzw. dem jeweiligen Sozialversicherungsträger auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt bleiben.

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Zur Verwertbarkeit einer Lebensversicherung als Vermögen beim Bezug von Leistungen nach dem SGB II

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich im Verfahren Az. B 14 AS 10/13 R erneut mit der Frage zu beschäftigen, unter welchen Voraussetzungen eine Lebensversicherung als verwertbares Vermögen beim Bezug von Leistungen nach dem SGB II anzusehen ist.

Ausweislich von § 12 I SGB II ist grundsätzlich das gesamte Vermögen, bis auf die in § 12 II SGB II bestimmten Freibeträge und die gem. § 12 III SGB II nicht als Vermögen anzusehenden Vermögensgegenstände, zu verbrauchen, bevor Leistungen nach dem SGB II gewährt werden.

§ 12 III 1 Nr. 6 SGB II jedoch stellt klar, dass Vermögen von der Verwertung ausgeschlossen ist, wenn dessen Verwertung offensichtlich unwirtschaftlich ist oder eine besondere Härte darstellt.

Hinsichtlich der Verwertung der Lebensversicherung hat das BSG erneut klargestellt - die entsprechende Rechtsprechung wird von den Jobcentern und den Instanzgerichten nicht konsequent angewendet - dass die Frage, ob eine Lebensversicherung zu verwerten ist oder nicht nicht alleine dadurch bestimmt werden kann und darf, ob und wenn ja wie hoch die Verlustquote bei der Veräußerung der Lebensversicherung ist.

Vielmehr sind neben der Verlustquote auch zahlreiche weitere Faktoren, wie etwa die Laufzeit der Lebensversicherung, die Ablauffrist (sprich also die Frist zu der die Lebensversicherung ohne Kündigung zur Auszahlung fällig wird), die Kündigungsfrist, aber auch die Dauer des Leistungsbezuges zu berücksichtigen.

Das bloße Abstellen auf die reine Verlustquote ist nach der Rechtsprechung des BSG keinesfalls ausreichend.

Dieser Rechtsprechung des BSG ist ohne jede Einschränkung zuzustimmen, weswegen sich in jedem Fall eine genauere Prüfung ablehnender Entscheidungen durch einen mit dieser Materie vertrauten Rechtsanwalt lohnt.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Laufen unter anderem in allen Fragen rund um Hartz IV / das SGB II, damit Sie dem Jobcenter auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt bleiben.

 

Rechtsanwalt Sven Warga

von KSD

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