Kein Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durch nicht als psychologische Psychotherapeuten approbierte Diplom-Psychologen

Das Bundessozialgericht (BSG) entschied im Verfahren Az. B 1 KR 4/16 R, ob eine in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach Maßgabe des SGB V versicherte Person Anspruch auf eine Krankenbehandlung durch einen als Heilpraktiker bestallten Diplom-Psychologen hat.

Ausweislich von § 28 III SGB V wird die psychotherapeutische Behandlung durch approbierte Ärzte mit Facharztausbildung oder durch psychologische Psychotherapeuten erbracht, wobei ergänzend zu dieser fachlichen Qualifikation noch eine vertragsärztliche Zulassung erforderlich ist.

Die Erlangung der Bezeichnung psychologischer Psychotherapeut setzt eine Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz und dem vorhergehend eine besondere fachliche Weiterbildung und Qualifikation des Diplom-Psychologen voraus.

Das Bundessozialgericht hat vorliegend klargestellt, dass diese Approbation als psychologischer Psychotherapeut zwingende Mindestvoraussetzung ist, damit eine solche Behandlung durch einen Diplom-Psychologen zu  Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt in Betracht kommt. Das bloße erfolgreich abgeschlossene Studium der Psychologie genügt hier für nicht.

Dies ist gerade auch mit Blick auf die Sicherung eines gewissen Standards für die psychologische Behandlung zu begrüßen.

Das Bundessozialgericht hat jedoch in seiner Entscheidung (leider) offengelassen, wie es aussehen würde, wenn ein als psychologischer Psychotherapeut approbierter Diplom-Psychloge, der nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, die entsprechende Behandlung erbracht hätte.

Zwar käme dann nach dem Wortlaut des § 28 III SGB V ebenfalls keine Leistungserbringung zu Lasten der GKV und über den Umweg des § 13 III SGB V kein Anspruch auf Kostenerstattung in Betracht. Jedoch verhält es sich nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts so, dass die fehlende Zulassung dann kein Ausschlusskriterium ist, wenn ein so genannter Systemmangel vorliegt. Ein Systemmangel ist gegeben, wenn im Leistungssystem des SGB V auf Grund eines Systemversagens etwa keine ausreichende Zahl von Behandlern zur Verfügung stehen und deswegen eine Behandlung im System nicht erfolgen kann.

Es wäre zu begrüßen gewesen, wenn das Bundessozialgericht sich hierzu mit Blick auf die psychologischen Psychotherapeuten geäußert hätte, damit an diesem Punkt weitere Klarheit entsteht.

Für die Patienten ergibt sich aus dem Urteil des Bundessozialgerichts zweierlei:

Zum Einen sollten Sie sich bei einer solche Behandlung nur durch einen als psychologischen Psychotherapeuten approbierten Psychologen behandeln lassen. Dieser sollte eine vertragsärztliche Zulassung haben. Ohne Approbation als psychologischer Psychotherapeut besteht absolut keine Chance auf Kostenübernahme. Ohne vertragsärztliche Zulassung besteht eine wohl geringe Chance, wobei Sie hierfür eine Vielzahl von Besonderheiten beachten müssen, damit überhaupt ein Kostenerstattungsanspruch gem. § 13 III SGB V gegen Ihre Krankenkasse in Betracht kommt.

Zum Anderen wäre, sollten Sie sich - als in der GKV Versicherter - durch einen nicht als psychologischen Psychotherapeuten approbierten Psychologen behandeln haben lassen, ggf. prüfen lassen, ob Sie gegen den Psychologen zivilrechtlich eine Schadenersatzanspruch auf Rückzahlung des Honorars haben, sollte Sie von diesem nicht bzw. nicht hinreichend darüber informiert worden sein, das die Behandlungskosten von Ihrer Krankenkassen nicht übernommen werden. § 630c II 2 BGB normiert eine entsprechende Hinweispflicht.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn unter anderem zu allen Fragen betreffend das SGB V und der Durchsetzung und Abwehr von zivilrechtlichen Ansprüchen gegen Behandler, damit Sie der Krankenkasse und den Behandlern auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt bleiben.

von KSD

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Kinder unter 15. Jahren haben Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II, wenn Sie bei einem Elternteil in Deutschland zu Besuch sind

Das Bundessozialgericht (BSG) entschied im Verfahren Az. B 14 AS 65/13 R, ob unter 15. Jahre alte Kinder für die Dauer ihres Aufenthalts in Deutschland Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II haben, wenn diese Kinder ihren regelmäßigen Aufenthalt nicht in Deutschland haben, sie aber für die Dauer ihres Aufenthaltes mit einer Person die Leistungen nach dem SGB II bezieht eine so genannte temporäre Bedarfsgemeinschaft bilden.

Ausweislich von § 7 I SGB II haben Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II Personen, die das 15. Lebensjahr vollendet und noch nicht das Rentenalter erreicht haben, wenn sie ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben. Unter gewöhnlichen Aufenthalt versteht man, den Ort an dem eine Person sich an der Mehrzahl der Tage eines Kalenderjahres bei prognostischer Betrachtung befindet.

Im vorliegenden Fall bezogen beide zusammenlebende Eltern der klagenden Kindes Leistungen nach dem SGB II und lebten durchgehend in Deutschland. Die Kind der Eltern - die Kinder sind deutsche Staatsangehörige und haben jeweils das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet -  hielten sich regelmäßig bei ihren Großeltern in Tunesien auf und besuchten dort auch regulär die Schule, wobei sich die Kinder während der Sommerferien in Tunesien - diese dauern von Anfang Juli bis Ende September - bei ihren Eltern in Deutschland aufhielten. Gemessen an den in § 7 I SGB II aufgestellten Kriterien haben die Kinder ihren gewöhnlichen Aufenthalt daher nicht in Deutschland, sondern in Tunesien.

Das zuständige Jobcenter lehnte es unter Hinweis auf § 7 I Nr. 4 SGB II ab, den Kindern für die Dauer ihres Aufenthalts in Deutschland bei Ihren Eltern Leistungen nach dem SGB II zu gewähren, da die Kinder nicht ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hätten und deswegen keinen Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II hätten.

Das BSG hat dieser auch vom zuständigen Sozialgericht geteilten Rechtsansicht eine eindeutige Abfuhr erteilt, da diese Ansicht auf einem unzureichenden Normenverständnis beruht. Die in § 7 I SGB II getroffene Regelung der Anspruchsvoraussetzungen für Leistungen nach dem SGB II bezieht sich eindeutig nur auf Personen, die das 15. Lebensjahr vollendet und noch nicht das Rentenalter erreicht haben. Dies ergibt sich unschwer aus § 7 I Nr. 1 SGB II. Kinder, die das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sind vom Reglungskomplex des § 7 I SGB II und damit auch von der in § 7 I Nr. 4 SGB II verankerten Anforderung an den gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland gar nicht betroffen.

Diese sind über § 7 III Nr. 4 SGB II in das Leistungsregiem des SGB II einbezogen, wenn die Kinder gemeinsam mit einer Person, die die Voraussetzungen des § 7 I SGB II erfüllt, eine Bedarfsgemeinschaft bilden, wobei nach der Rechtsprechung des BSG auch für die Dauer des Aufenthaltes von minderjährigen Kindern bei ihren Eltern eine temporäre Bedarfsgemeinschaft zur Entstehung gelangt.

Ausgehend hiervon bilden die Kinder und ihre Eltern - solange die Kindern bei ihren Eltern sind - eine temporäre Bedarfsgemeinschaft, ohne dass es auf den gewöhnlichen Aufenthalt der Kinder ankommt, weswegen die Kinder für die Dauer ihres Aufenthaltes ohne jede Einschränkung auch einen Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II haben.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Fragen betreffend das SGB II / ALG II, damit Sie dem Jobcenter auf Agenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt bleiben.

von KSD

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Zur Berücksichtigung von Überbrückungsgeld nach Haftentlassung beim Bezug von ALG II

Das Bundessozialgericht (BSG) beschäftigte sich im Verfahren Az. B 14 AS 36/13 R mit der Frage, ob die Rückwirkungsfiktion des § 37 II 2 SGB II auch zum Nachteil eines Antragstellers beachtlich ist und in welcher Art und Weise das Übergangsgeld nach Haftentlassung gem. § 51 I StVollzG zu berücksichtigen ist.

Grundsätzlich werden Leistungen nach dem SGB II, gleich auch wie Leistungen nach dem SGB XII, regelmäßig frühestens ab dem Tag der Antragstellung gewährt, da davon ausgegangen wird, dass sich Not „nur“ in der Gegenwart und Zukunft und nicht in der Vergangenheit beheben lässt.

In der Vergangenheit erlittene Not kann nicht mehr behoben, sondern allenfalls „nur“ dadurch kompensiert werden, dass die unterbliebe Bedarfsdeckung durch eine zukünftig erhöhte temporäre Bedarfsdeckung kompensiert wird.

In § 37 II 2 SGB II ist eine Ausnahme von dieser Regelung vorgesehen, indem ein Antrag auf Leistungen nach dem SGB II auf den 1. des Monates in dem er gestellt wird, zurückwirkt. Diese Regelung ist für den Betroffenen im Regelfall vorteilhaft, da durch diese Regelung der Anspruch auf Leistungen nach dem SGB II in die Vergangenheit ausgedehnt werden kann.

Das BSG hat sich im vorliegenden Fall jedoch mit einer Konstellation zu beschäftigen, bei der die Rückwirkung für den Antragsteller nachteilig ist.

Im vorliegenden Fall wurde ein Mann am 12.06.2012 aus der Strafhaft entlassen. Bei der Haftentlassung wurde dem Mann das Überbrückungsgeld gem. § 51 I StVollzG ausgezahlt. Diese Auszahlung wurde von dem Mann auch ordnungsgemäß beim zuständigen Jobcenter angegeben, als der Mann am 14.06.2012 einen Antrag auf Leistungen nach dem SGB II gestellt hat.

Das Jobcenter bewilligte hierauf Leistungen nach dem SGB II ab dem dem 12.06.2012 und rechnete das Überbrückungsgeld als Einkommen und nicht als Vermögen an, wobei die Anrechnung des Überbrückungsgeldes auf 6 Monate verteilt wurde.

Der Mann war der Auffassung, dass das Überbrückungsgeld, dass ihm am 12.06.2012 zugeflossen war, nicht als Einkommen zu berücksichtigen und mit Blick auf den am 14.06.2012 gestellten Antrag Vermögen darstellt, dass jedoch wegen der Höhe nicht leistungsrelevant ist.

Das BSG hat sowohl der vom Jobcenter, als auch vom Mann vertretenen Auffassung eine überzeugende Abfuhr erteilt.

Zutreffend betont das BSG, dass die in § 37 II 2 SGB II getroffene Regelung der Wirkung der Rückwirkung der Antragstellung ohne jede Einschränkung immer und nicht nur dann Anwendung findet, wenn dies für den Antragsteller vorteilhaft ist. Aus § 37 II 2 SGB II lässt sich kein Wahlrecht des Antragstellers und auch keine „Günstigkeitsregelung“ entnehmen.

Ausgehend hiervon stellt das Übergangsgeld nach § 51 I StVollzG kein Vermögen, sondern vielmehr Einkommen dar, dass nach Maßgaben der §§ 11 ff. SGB II zu berücksichtigen ist.

Unzutreffend ist das Jobcenter davon ausgegangen, dass das Übergangsgeld auf 6 Monate verteilt als einmalige Einnahme gem. § 11 III SGB II zu berücksichtigen ist, denn beim Übergangsgeld nach § 51 I StVollzG handelt es sich - wie das BSG zutreffend betont - um zweckgebundene öffentlich-rechtliche Leistungen, die den notwendigen Lebensunterhalt eines ehemaligen Strafgefangenen für die ersten 4 Wochen nach der Entlassung aus der Strafhaft sichern sollen.

Ausgehend hiervon darf gem. § 11a III 1 SGB II das Übergangsgeld nur für den Zeitraum vom 13.06.2012 - 10.07.2012 berücksichtigt werden, auch wenn das Übergangsgeld höher ist als die Leistungen nach dem SGB II für den maßgeblichen Zeitraum.

Gerade auch diese Entscheidung des BSG zeigt, wie wichtig es ist, die Entscheidungen des Jobcenters einer kritischen Überprüfung durch einen in dieser Materie besonders rechtskundigen Rechtsanwalt zu unterziehen, um keinen Rechtsnachteil zu erleiden.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderen in allen Fragen betreffend da SGB II / ALG II, damit Sie dem Jobcenter auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt sind.

von KSD

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Eine Wohnungseigentümergemeinschaft ist nicht zur Zahlung der Insolvenzgeldumlage verpflichtet

Das Bundessozialgericht (BSG) entschied im vorliegenden Verfahren Az. B 11 AL 6/14 R, ob eine Wohnungseigentümergemeinschaft (WEG) für einen von ihr beschäftigten Hausmeister zur Zahlung der Insolvenzgeldumlage verpflichtet ist oder nicht.

Die klagende WEG hatte einen Hausmeister entgeltlich mit Aufgaben wie der Instandhaltung und Instandsetzung des gemeinschaftlichen Wohnungseigentums beschäftigt und diesen ordnungsgemäß zur Sozialversicherung angemeldet sowie auch die anfallenden Sozialabgaben abgeführt, wobei von der zuständigen Einzugsstelle für die Beiträge zur Sozialversicherung auch die Insolvenzgeldumlage begehrt wurde. Mit dieser Umlage wird das Insolvenzgeld nach Maßgabe der §§ 165 ff. SGB III finanziert. Die Abgabe wird nach Maßgabe der §§ 358 ff. SGB III erhoben.

Ausweislich von § 358 I 1 SGB III ist die Insolvenzgeldumlage monatlich von den jeweiligen Arbeitgebern zu erbringen. § 358 I 2 SGB III befreit den Bund, die Länder, Gemeinden, private Haushalte sowie weitere Einrichtungen von der Insolvenzgeldumlage, wobei bis auf private Haushalte die Befreiung damit begründet wird, dass die aufgeführten Körperschaften nicht insolvenzfähig sind und damit der Insolvenzfall gar nicht eintreten kann. Die WEG ist in § 358 I 2 SGB III nicht genannt und auch nicht als privater Haushalt zu qualifizieren.

§ 11 III WEG stellt jedoch klar, dass eine WEG gleich wie etwa der Bund, die Länder oder Gemeinden nicht insolvenzfähig sind, weswegen für eine Person die durch eine WEG beschäftigt wird, nie der Fall eintreten kann, dass ein Anspruch auf Insolvenzgeld besteht.

Mit Blick auf den Umstand, dass die WEG nicht in § 358 I 2 SGB III benannt ist, wird regelmäßig jedoch durch die zuständige Einzugsstelle von der WEG die  Insolvenzgeldumlage erhoben. Dieser Erhebung hat das BSG nunmehr eine überzeugende Abfuhr erteilt und klargestellt, dass die WEG in analoger Anwendung der in § 358 I 2 SGB III getroffenen Ausnahmen von der Pflicht zur Zahlung der Insolvenzgeldumlage ebenfalls befreit ist.

Die Rechtsansicht des BSG überzeugt auf ganzer Linie, da zum einen das BSG darlegt, dass die WEG vom Bundesgesetzgeber versehentlich in der Aufzählung in § 358 I 2 SGB III vergessen worden sein dürfte und insoweit eine planwidrige Regelungslücke vorliegt. Zum anderen überzeugt die Entscheidung des BSG auch ganz grundsätzlich mit dem Blick auf das Wesen der Sozialversicherung, wonach mit den Kosten der Sozialversicherung - hierzu ist zumindest nicht zu streng historisch gedacht, auch die Arbeitslosenversicherung und damit auch die Insolvenzgeldversicherung zu zählen - stets nur derjenige zu belasten ist, der abstrakt betrachtet überhaupt die Chance hat in den Versicherungsschutz zu gelangen bzw. derjenige Arbeitgeber der eine solche Person beschäftigt.

Mit Blick auf diese nunmehr durch das BSG erfolgte Klarstellung sollten jede WEG, die einen Hausmeister beschäftigt sämtliche  Abgabebescheide einer kritischen Prüfung dahingehend unterziehen, ob die Insolvenzgeldumlage erhoben wird oder nicht und ggf. gegen die Erhebung vorgehen. Unter gewissen Voraussetzungen kann sogar die gezahlte Umlage zum Teil für die Vergangenheit zurückgefordert werden.

 

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem zu allen Fragen betreffend Beiträge in der Sozialversicherung, damit Sie der jeweiligen Einzugsstelle auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Interessen gewahrt bleiben.

 

 

von KSD

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Zum richtigen Bürgen für eine Trägergesellschaft eines Medizinischen Versorgungszentrums

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich im Verfahren Az. B 6 KA 36/13 R mit der Frage zu beschäftigen, wer für die Trägergesellschaft eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) bürgen muss, wenn die Trägergesellschaft des MVZ eine GmbH ist und der einzige Gesellschafter dieser GmbH ebenfalls eine GmbH ist.

Häufig verhält es sich so, dass Krankenhäuser ein MVZ gründen, um gem. § 95 I SGB V die Möglichkeit zu haben neben der stationären Krankenhausbehandlung auch an der ambulanten Versorgung von Patienten teilzunehmen, da ein MVZ gleich wie ein niedergelassener Vertragsarzt an der kassenärztlichen Versorgung von in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Patienten teilnehmen kann. Ein Krankenhaus wird zumeist von einer GmbH, einer gGmbH oder bei einem größeren Klinikverbund einer AG betrieben.

Vertragsärzte bzw. der „normale“ Zusammenschluss von mehreren Vertragsärzten in einer Praxisgemeinschaft haften regelmäßig für ihre Verbindlichkeiten gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung mit ihrem gesamten Vermögen persönlich, da die Tätigkeit eines Vertragsarztes nicht in einer Rechtsform ausgeübt werden kann, die eine Haftungsbeschränkung zulässt.

Ein MVZ kann hingegen gem. § 95 Ia 1 SGB V unter anderem in der Rechtsform einer GmbH betrieben werden, was zur Folge hat, dass für Forderungen der Kassenärztlichen Vereinigung „nur“ die GmbH haftet und dann bedeutet, dass lediglich ein Haftungskapital von 25.000,- € zur Verfügung stehen kann.

Dieser Möglichkeit der deutlichen Limitierung der Haftung gegenüber der persönlichen Haftung des Vertragsarztes ist der Bundesgesetzgeber damit begegnet, dass gem. § 95 II 4 SGB V bei einem MVZ, dass als GmbH gegründet wird, die Gesellschafter dieser GmbH für Forderungen der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen eine selbstschuldnerische Bürgschaft abgeben müssen, womit wiederum die persönliche Haftung erreicht wird.

Im vom BSG entschiedenen Fall wurde ein MVZ in der Form einer GmbH gegründet, wobei einziger Gesellschafter dieser GmbH wiederum eine GmbH war, die ein Krankenhaus betreibt.

Diese Gesellschafter-GmbH gab die geforderte selbstschuldnerische Bürgschaft ab.

Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung begnügte sich hiermit nicht, da diese die Auffassung vertrat, dass nach § 95 II 4 SGB V immer eine oder mehrere natürliche Personen selbstschuldnerisch bürgen müssten, auch wenn eine Gesellschafter-GmbH „dazwischengeschaltet“ sei, da § 95 II 4 SGB V stets so zu verstehen sei, dass immer eine natürliche Person oder allenfalls eine juristische Person des öffentlichen Rechts - etwa eine Stadt, ein Bundesland usw. - die Bürgschaftserklärung abgegeben müssen, auch wenn deswegen eine Reihe von juristischen Trägerpersonen „durchschritten“ werden müsste.

Dieser Ansicht hat das BSG eine überzeugende Abfuhr erteilt und insoweit klargestellt, dass diese Sichtweise der Kassenärztlichen Vereinigung mit dem Willen des Bundesgesetzgebers nicht vereinbar ist, da nur der Bundesgesetzgeber entweder eine derartige Erstreckung der Stellung von Bürgschaften in § 95 SGB V aufnehmen könne oder aber es untersagen könne, dass ein als GmbH betriebenes MVZ als einzigen Gesellschafter eine juristische Person, wie eine GmbH, einen eingetragenen Verein oder eine Stiftung, hat.

Die Entscheidung des BSG ist ohne jede Einschränkung zu begrüßen, hat das BSG doch eindeutig klargestellt, dass ein Hinausgehen über den eindeutigen Wortlaut der Regelung in § 95 SGB V nicht zu erfolgen hat und dass die sehr weitreichende Forderung einer Bürgenstellung durch die Kassenärztliche Vereinigung nur abstrakt vom Bundesgesetzgeber eingeführt werden kann.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Fragen des Rechts der Leistungserbringer im Gesundheitssektor, damit Sie der jeweilig zuständigen Stelle auf Augenhöhe begegnen können und Ihre Rechte gewahrt bleiben.

von KSD

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Zum Umfang der Vergütung eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse, wenn der Patient nur für einen Teil der Behandlungsdauer Mitglied in der Krankenkasse ist

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich  im Verfahren mit der Frage zu beschäftigen, wie es sich auf den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses auswirkt, wenn die Mitgliedschaft des behandelnden Patienten bei seiner Krankenkasse endet.

Im vorliegenden Fall begab sich ein Mann am 29.03.2005 wegen einer instabilen Angina pectoris in ein Krankenhaus und wurde dort bis zum 08.04.2005 stationär behandelt. Die Mitgliedschaft des Mannes bei seiner Krankenkasse hatte bereits zum 28.02.2005 geendet und der Mann hatte ab dem 01.03.2005 keine neue Krankenkasse gefunden und auch keine private Krankenvollversicherung abgeschlossen, weswegen der Mann ab dem 01.03.2005 - was nach damaliger Rechtslage möglich war - versicherungslos war. Mit Blick auf § 19 II SGB V hatte der Mann bei seiner Krankenkasse einen 1 Monat nachwirkenden Versicherungsschutz, weswegen der Mann erst ab dem 31.03.2005 praktisch versicherungslos war.

Krankenhausbehandlungen werden in der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen einer Pauschalzahlungen beruhend auf einem DRG abgerechnet, wobei im wesentlichen die Verweildauer für die Höhe der Vergütung nicht maßgeblich ist. Eine Abrechnung nach Tagen ist nicht mehr vorgesehen.

Der Krankenhausträger hatte somit, blickt man alleine auf das DRG-Modell, bereits am 29.03.2005 bzw. wegen des Erfordernis der stationären Behandlung in jedem Fall am 30.03.2005 die Vergütung nach der maßgeblichen DRG-Ziffer verdient, da es gerade nicht darauf ankommt, wie lange ein Patient im Krankenhaus verweilt.

Das BSG hat in der nunmehr vorliegenden Entscheidung klargestellt, dass in Fällen wie dem vorliegenden Fall, vom Pauschcharakter der DRG-Vergütung dann abzuweichen ist, wenn nicht für die gesamte Dauer des Krankenhausaufenthaltes eine Mitgliedschaft bei der einen Krankenkasse besteht, da der Pauschcharakter des DRG nur die Abrechnung vereinfachen, nicht aber zu einer Ausdehnung der Leistungspflicht der Krankenkasse führen soll.

In Fällen wie dem vorliegenden soll nach der Auffassung des BSG die nach dem DRG geschuldete Vergütungen durch die Zahl der Krankenhaustage geteilt werden, wobei von der Krankenkasse dann nur die anteiligen Tage für die eine Versicherung bei der Krankenkasse besteht zu vergüten sind.

Diese Ansicht des BSG überzeugt nicht auf voller Linie und stellt eine Privilegierung der Krankenkassen dar, die nicht gerechtfertigt erscheint. Durch die Schaffung der DRG wurde gerade eine Betrachtung nach Tagen aufgegeben und es sollte die Krankenhausbehandlung an Hand von Fallgruppen pauschal abgegolten werden, ohne dass hierbei - wie zuvor - auf die Verweildauer im Krankenhaus geblickt wird. Mit Blick hierauf erscheint es nicht einleuchtend, dass diese Betrachtungsweise in derartigen Fällen aufgegeben werden und wider auf die entsprechenden Tage abgestellt werden soll.

Vielmehr wäre es angezeigt gewesen, einzig und allein für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse sowie darauf abzustellen, ob während des Bestehens des Versicherungsverhältnisses die Voraussetzungen eingetreten sind, die dazu führen, dass die entsprechende DRG-Ziffer verdient ist oder nicht.

In der Praxis scheint es mit Blick auf die Entscheidung des BSG geboten, nunmehr auch während der gesamten Dauer des Krankenhausaufenthaltes darauf zu achten, dass der Patient versichert ist und nicht nur bei der Aufnahme, wobei das Problem etwas dadurch entschärft wird, dass inzwischen faktisch keine Versicherungslosigkeit mehr eintreten kann. Probleme sind aber gerade dann zu erwarten, wenn der Patient während der Dauer des Krankenhausaufenthaltes aus der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung wechselt.

Gerne berät und vertritt Sie Herr Rechtsanwalt Warga, der zugleich Fachanwalt für Sozialrecht und Fachanwalt für Medizinrecht ist, in unserer Kanzlei in Heilbronn und Lauffen unter anderem in allen Fragen zur Abrechnung der Krankenhausvergütung, damit Ihre Ansprüche gegenüber den Krankenkassen gewahrt bleiben.

von KSD

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